Infiltrations épidurales HYDROCORTANCYL

Service Médical rendu : Faible dans l’indication en injection épidurale : radiculalgies.

ASMR : Prenant en compte : - le faible niveau de preuve des données d’efficacité qui suggèrent une efficacité au mieux faible et de courte durée sur la douleur, - l’absence de données sur une éventuelle diminution du recours aux antalgiques systémiques, à la chirurgie ou de la durée d’incapacité, - le renforcement des précautions d’emploi et des contre-indications du RCP de HYDROCORTANCYL visant à limiter le risque de complications neurologiques graves au cours des infiltrations épidurales, la Commission considère que HYDROCORTANCYL n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la prise en charge des radiculalgies en injection épidurale.   

Place dans la stratégie thérapeutique : HYDROCORTANCYL est un traitement médicamenteux de dernier recours avant la chirurgie dans certaines radiculalgies évoluant depuis plusieurs mois et résistantes aux traitements médicaux bien conduits incluant notamment le repos, les traitements antalgiques et AINS.  

 

Il est rappelé que HYDROCORTANCYL est contre-indiqué en injection épidurale : 

- sur rachis cervical par voie foraminale radioguidée ou non ou par voie postérieure 

- sur rachis lombaire par voie foraminale radioguidée ou non.

 

L’injection de HYDROCORTANCYL sur rachis opéré est un facteur de risque d’effets indésirables neurologiques graves, en particulier d’infarctus médullaire. Chez un patient opéré du rachis, avant d’envisager une injection épidurale par voie postérieure ou par voie articulaire postérieure, il reviendra au médecin d’évaluer les risques et les bénéfices dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision doit être partagée avec le patient. Afin de diminuer les risques neurologiques, l’injection doit se faire à distance de l’étage opéré ou par la voie du hiatus sacro-coccygien.

Recommandations : La Commission recommande que la mise en place d’un traitement par HYDROCORTANCYL sur rachis opéré soit décidée dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au regard du risque d’effets indésirables neurologiques graves

 

En milieu Hospitalier, certaines infiltrations peuvent bénéficier de l'usage de la Dexamétasone, seulement disponible dans ces structures:

Dans l’état actuel des choses, et en se basant sur les données actuelles de la littérature, la SIMS, la SFR et la FRISFR recommandent fortement d’éviter toute infiltration foraminale de corticoïdes particulaires (et notamment d’hydrocortancyl) en raison du risque théorique majoré d’accident ischémique médullaire ou dans le territoire de l’artère vertébrale, que ce soit au niveau cervical, thoracique ou lombaire.  La Dexaméthasone sodium phosphate, seul corticoïde non particulaire actuellement disponible en France, est très largement utilisé à l’international, notamment aux Etats Unis, hors indication. Si une infiltration cervicale (foraminale ou épidurale postérieure) ou foraminale lombaire est indiquée (absence de réponse thérapeutique suffisante avec le traitement antalgique et anti-inflammatoire usuel, infiltration à visée diagnostique), ce corticoïde parait, à l’heure actuelle, être associé à un risque plus limité de complication neurologique chez un patient sans antécédent chirurgical [36,38]. Au rachis lombaire, si une infiltration épidurale postérieure interlamaire ou par le hiatus sacro-coccygien est indiquée, la prednisolone (Hydrocortancyl) et la Dexaméthasone sodium phosphate peuvent être utilisés. En cas d’antécédent chirurgical, l’infiltration doit impérativement être faite à distance du site opéré, le choix de l’étage à infiltrer devant être discuté lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, ou être la voie épidurale du hiatus sacro-coccygien.

 

Comme le soulignait le conseil d’état du 27 avril 2011 concernant les recommandations de bonnes pratiques élaborées par l’HAS, l’objet des recommandations est de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de soin à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique les plus appropriées sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édition.

 

La SIMS, la SFR et la FRI-SFR rappellent la nécessité de veiller à ce que toutes les dispositions d’information et de sécurité habituelles à tout geste interventionnel soient prises, notamment : - la vérification du bienfondé de l’indication,  - la vérification de la présence ou de l’absence d’un antécédent chirurgical de la région,  - l’information du patient, notamment concernant les risques de complications neurologiques, et le recueil de son consentement écrit,  - le guidage de l’infiltration sous scopie, scanner ou cone beam CT,  - l’optimisation du positionnement de l’aiguille [27,37,73], - un test par un produit de contraste non ionique afin de vérifier l’absence de cathétérisme artériel (qui n’élimine néanmoins pas définitivement le risque) avant l’injection du corticostéroïde [12].